Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão
O dia internacional do idoso comemora-se anualmente no dia 1 de Outubro. A população ocidental está a envelhecer gradualmente. Estima-se que em 2050, 28% da população europeia tenha mais de 65 anos, colocando múltiplos desafios económicos, sociais e também médicos. O envelhecimento progressivo da população impõe a adaptação de estratégias de diagnóstico e tratamento das diferentes patologias oncológicas em idade avançada, entre as quais o cancro do pulmão (CP). Para assinalar esta data o GECP aborda os desafios no tratamento do cancro do pulmão em idade geriátrica, com o lançamento de um novo separador dedicado ao tema no nosso site.
Cerca de 50% dos diagnósticos de Cancro do Pulmão de Não Pequenas Células (CPNPC) são feitos em indivíduos com mais de 70 anos, e cerca de 15% acima dos 80 anos.
Uma das maiores dificuldades na abordagem desta população prende-se com a sua heterogeneidade, uma vez que a idade cronológica não reflecte a extensão do processo de envelhecimento. Deve, assim, ter-se em consideração a idade funcional, aquando da decisão de investigar e tratar o idoso com cancro do pulmão.
No entanto, é sabido que o envelhecimento leva inevitavelmente a uma perda progressiva da reserva funcional dos diferentes sistemas órgãos (cardiovascular, renal, hepático, função medular), que quando submetidos ao stress dos tratamentos dirigidos ao cancro do pulmão estão mais vulneráveis a disfunção grave e eventual morte.
Por outro lado, esta população de doentes tem habitualmente doenças crónicas e é polimedicada, sendo frequentemente necessário o ajuste de doses e uma maior atenção a possíveis interacções medicamentosas.
Todos os pontos focados atrás constituem desafios no tratamento do CP no idoso.
A cirurgia é a modalidade terapêutica gold-standard para os estadios I-II do CPNPC. Um estudo retrospectivo recente que incluiu 1359 doentes da National Cancer Database com CPNPC estadio I/II N0 comparou os doentes tratados com cirurgia vsRadioterapia Estereotáxica (SBRT). Este demonstrou que os doentes operados tinham uma sobrevivência mediana superior (74 vs 47 meses, p <0.01) quando comparados com o grupo de SBRT. Este benefício de sobrevivência manteve-se na análise multivariada.
Há no entanto que considerar que, na generalidade, o idoso tende a ter mais comorbilidades e um estado geral mais frágil quando comparado com indivíduos mais jovens, colocando-o em risco de complicações intra e pós-operatórias, ou impedindo mesmo a cirurgia. Desta forma a SBRT pode ser uma boa alternativa terapêutica, atendendo à baixa toxicidade e taxa de recorrência local.
Os tumores localmente avançados são os que habitualmente oferecem maiores desafios terapêuticos, sendo muitas vezes necessário utilizar terapêuticas multimodais, que poderão incluir diferentes combinações de quimioterapia, radioterapia e em casos seleccionados cirurgia. O tratamento standard é contudo a quimioradioterapia (QRT), preferncialmente de forma concomitante para doentes que estão em boa forma, uma vez que leva a melhores taxas de sobrevivência que a estratégia sequencial. No entanto, verificou-se que os doentes mais velhos submetidos a QRT concomitante, embora tenham beneficio na sobrevivência sobreponível aos mais jovens, apresentam taxas de toxicidade e complicações maiores (nomeadamente esofagite, nefrotoxicidade, pneumonia grau IV e toxicidade hematológica). Por esse motivo a QRT sequencial, é muitas vezes uma opção terapêutica neste grupo etário. Também o regime de quimioterapia utilizado pode ser adaptado de forma a minimizar a toxicidade, dando preferência a incluir o carboplatino em detrimento do cisplatino.
Tendo em conta o perfil imuno-histoquímico e molecular do tumor, é preferível oferecer em primeira linha tratamentos com terapêuticas-alvo (perante a existência de mutações activadoras) ou imunoterapia (se PD-L1 ≥50%), uma vez que estes parecem conferir os mesmos outcomes que nas populações mais jovens. Apesar de a idade per se não ser uma contra-indicação à QT, deve proceder-se a uma avaliação cuidadosa do risco-benefício de instituír um tratamento nesta população frágil, ponderando o esquema que melhor se adapte ao doente. Neste sentido, quando considerada a administração de um dupleto de platino no doente com ECOG 0-1, é preferível incluir o carboplatino (em detrimento do cisplatino), pela melhor tolerabilidade. Em doentes mais frágeis, deve considerar-se os esquemas de monoterapia como a vinorrelbina oral, gencitabina ou docetaxel. A terapêutica metronómica (administração contínua ou em baixas doses de QT, sem grandes intervalos entre as administrações) é uma opção a considerar no idoso, tendo em conta o perfil de toxicidade favorável e eficácia aceitável.
Com vista a responder à dificuldade observada na decisão dos esquemas terapêuticos neste grupo de doentes, foram desenvolvidas diversas ferramentas, algumas disponíveis online, que nos podem auxiliar na escolha da melhor opção terapêutica, como o Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) and Cancer and Age Research Group (CARG) Toxicity Tool.
Independentemente do estadio e da terapêutica considerada, não se deverá nunca esquecer a abordagem holística dos cuidados paliativos, focando nas dimensões física, psicológica e social do doente e não apenas na doença. A melhor terapêutica do suporte, poderá ser, em muitas situações, a melhor atitude terapêutica a oferecer ao doente, especialmente no doente frágil e com muitas comorbilidades.
